HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN  - CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA

GRUPO DE CARDIOLOGIA

Indicações para cinecoronariografia em pacientes com infarto agudo do miocárdio - Critérios da American Heart Association/American College of Cardiology/HIAE

Com supradesnivelamento do segmento ST

Sem supradesnivelamento do segmento ST

Indicações de coronariografia em pacientes que se submeteram a revascularização miocárdica

Indicações para coronariografia em pacientes que serão submetidos à cirurgia não cardíaca

Bibliografia Recomendada.

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Com supradesnivelamento do segmento ST

Classe I

Classe II

Classe III

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Com supradesnivelamento do segmento ST - Classe I

Nível A de evidência

Para realização de angioplastia primária como alternativa ao tratamento trombolítico até 12 horas do início da dor precordial; pacientes com bloqueio completo de ramo esquerdo, desencadeado ou presumivelmente secundário ao IAM e pacientes com mais de 12 horas do início da dor precordial que apresentem sinais de isquemia persistente (dor precordial com supradesnivelamento do segmento ST) também se encontram nessa categoria.

O procedimento deve ser realizado em no máximo 120 minutos.

Em pacientes com choque cardiogênico nas primeiras 36 horas do início do IAM que tenham menos de 75 anos cuja revascularização percutânea ou cirúrgica possa ser realizada em no máximo 18 horas do início do choque.

Nível B de evidência

Pacientes submetidos a tratamento trombolítico sem critérios de reperfusão e com sinais de isquemia miocárdica (supra de st e dor precordial), também chamada angioplastia de resgate.

Nível C de evidência

 Pacientes na fase tardia do infarto (intra-hospitalar), independente da terapia administrada (trombolítico ou angioplastia), com sinais de isquemia espontâneos ou em teste não invasivos.

 Pacientes na fase tardia com instabilidade hemodinâmica.

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Com supradesnivelamento do segmento ST - Classe II

A

B

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Com supradesnivelamento do segmento ST - Classe III

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Sem supradesnivelamento do segmento ST

Classe I

Classe II

Classe III

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Sem supradesnivelamento do segmento ST - Classe I

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Sem supradesnivelamento do segmento ST - Classe II

Classe IIb

Angina instável de baixo risco sem sinais de mau prognóstico no teste não invasivo (nível C de evidência)

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Sem supradesnivelamento do segmento ST - Classe III

nível C de evidência

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Indicações de coronariografia em pacientes que se submeteram a revascularização miocárdica

Classe I - (nível B de evidência)

Suspeita de oclusão aguda da artéria submetida a tratamento com angioplastia (dor precordial com alteração isquêmica no ECG)

Classe IIa – (nível C de evidência)

Angina recorrente refratária ao tratamento medicamentoso

Classe III- (nível C de evidência)

Coronariografia de rotina em paciente assintomático submetido a angioplastia ou cirurgia de revascularização a não ser que o paciente esteja participando de um protocolo de pesquisa

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Indicações para coronariografia em pacientes que serão submetidos à cirurgia não cardíaca

Classe I – nível C de evidência

Classe IIa

Classe IIb

Classe III

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Tabela 1. Risco de morte ou IAM não fatal em pacientes com AI/IAMSS

Alto risco

Pelo menos uma das alterações abaixo

Risco intermediário

Pelo menos uma das alterações abaixo

Risco baixo

Pelo menos uma das alterações abaixo

Dor precordial > 20m e/ou troponina (I ou T) ou CK-MB alterada

Dor precordial > 20m com resposta imediata à medicação

Dor precordial que piorou a gravidade, duração ou a freqüência dos episódios

Edema pulmonar relacionado ao episódio isquêmico

Angina noturna

Angina desencadeada por exercícios físicos pequenos

Dor em repouso com alteração do segmento ST ³ 1mm

Angina com alterações transitórias da onda T

Angina de início recente entre duas semanas e dois meses na apresentação

Dor precordial com sopro sistólico (agudo ou com piora) de insuficiência mitral

Angina de início recente com dor em repouso e com dor nas últimas duas semanas

ECG normal ou sem alterações transitórias

Dor precordial com B3 ou estertores pulmonares (recente ou que piorem)

Ondas Q patológicas (>0.04s) ou Infra de ST £1mm em várias derivações concomitantemente (anterior, inferior, lateral)

 

Dor precordial com hipotensão

Idade >65 anos

 

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Tabela 2. Alterações do teste não invasivo preditores de mau prognóstico em pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado de ICO

1. Áreas extensas de hipoperfusão ou de hipocontratilidade (principalmente em região anterior do VE) durante o estresse

2. Múltiplas áreas de hipoperfusão ou hipocontratilidade, moderadas, durante o estresse

3. Área de hipoperfusão com captação pulmonar do radionuclídeo ou dilatação ventricular

4. Presença de alterações da contratilidade acometendo mais de dois segmentos em doses baixas de dobutamina (£10mg/kg/m) ou com freqüência cardíaca baixa (<120 bpm)

5. Infra de ST no teste ergométrico com freqüência cardíaca <120 bpm

6. Infra de ST ³2mm ou com duração ³6m na recuperação

7. Infra de ST em múltiplas derivações ou supra de ST

8. Diminuição na pressão sistólica >10mm Hg ou resposta deprimida (£130mm Hg) com alteração eletrocardiográfica

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Tabela 3. Risco cardíaco de acordo com o tipo de cirurgia

Alto risco

Risco intermediário

Risco baixo

1. Cirurgia de grande porte de emergência

2. Cirurgia aórtica ou vascular de grande porte

3. Cirurgia que se antecipa grande manipulação e/ou perdas de volume

1. Endarterectomia de carótidas

2. Cirurgia extensa de cabeça, pescoço, abdominal e torácica, ortopédica e próstata

 

1. procedimentos endoscópicos

2. Procedimentos superficiais, cirurgia de catarata ou de mama

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Tabela 4. Risco cardíaco de acordo com preditores clínicos de morte, IAM ou ICC

Alto risco

Risco intermediário

1. Angina instável

2. IAM recente (< 1 mês) com evidência de isquemia importante residual

3. ICC descompensada

4. BAV de 2o ou 3o grau

5. Arritmia ventricular sintomática em paciente com doença estrutural miocárdica (IAM ou miocardiopatia)

6. Doença orovalvar sintomática grave

7. Pacientes com vários marcadores de risco intermediário

1. Angina CCS I ou II

2. IAM prévio pela história ou pelo ECG

3. ICC compensada

4. Diabetes melito

CCS: Classificação de angina pela Sociedade Canadense de Cardiologia

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Rotina da UTI no paciente que será submetido a angioplastia transluminal coronariana (ATC) – Preparo Pré-ATC

 1. Exames de rotina: 

1.1. Realizar ECG antes do procedimento; se o paciente já tem ECG das últimas 24 horas e está sem intercorrências não há necessidade de outro ECG.

1.2. Colher exames gerais, hemograma com plaquetas, CK-MB, CPK e tipagem sanguínea. Verificar se tem creatinini sérica pré-procedimento.

OBS. Avaliar alteração da função renal; se creatinina acima de 1.5mg/dl fazer preparo com soro fisiológico a 0.45%, 12 horas antes do procedimento. Atentar para função ventricular. Discutir com médico assistente introcdução de                 n-acetilcisteina

2. Medicações utilizadas pré-procedimento (Tabela 5):

2.1 AAS de rotina em todos os casos, se não houver contra-indicação absoluta, na dose de 325 mg/dia associado a ticlopidina 250mg de 12/12horas, no mínimo três dias antes do procedimento ou clopidogrel 75mg/dia;

2.2 Se o paciente realizará o procedimento em 24 horas e não vinha em uso de ticlopidina há pelo menos três dias concomitantemente com o AAS, administrar clopidogrel na dose de 300mg dose de ataque seguido por 75 mg por dia antes do procedimento;

2.3 Em alguns casos de angina instável os inibidores da glicoproteina IIb/IIIa (abciximab=Reoproâ, tirofibam=Agrastateâ) podem ser utilizados; nessa situação a conduta 4.1 e 4.2 deve ser mantida. O paciente ficará com três medicações antiagregante plaquetária antes do procedimento: AAS, ticlopidina ou clopidogrel e o inibidor da glicoproteina IIb/IIIa;

2.4 Em pacientes em uso de heparinização plena manter a medicação até o procedimento;

2.5 Nos pacientes que vinham em uso de anticoagulante por via oral, deve-se avaliar o INR e suspender a medicação deixando-o com heparina EV; o procedimento (coronariografia ou angioplastia) será realizado apenas após normalização do INR (<1,5), a não ser em situações emergenciais;

2.6 Não há indicação, pelo procedimento em se, de heparina antes do mesmo; seu uso deverá ser feito de acordo com a indicação clínica do paciente.

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Tabela 5. Indicação de medicações de acordo com a AHA/ACC antes da angioplastia 

 Medicação

Angina crônica classe I da CCS 

Angina crônica classe II-IV da CCS
Angina instável
IAMSS 

Fase aguda do IAMCS 

IAM após trombolítico 

Aspirina 

Classe I

Classe I

Classe I

Classe I

Ticlopidina ou clopidogrel

  

Classe I

  

Classe I

  

Classe I

  

Classe I

GP IIb/IIIa 

Classe II

Classe I

Classe II

Classe I

Heparina 

Classe I

Classe I

Classe I

Classe II

Warfarina 

Classe III

Classe III

Classe III

Classe II

 

CCS: Sociedade Canadense de Cardiologia

IAMSS: Infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST

IAMCS: Infarto agudo do miocárdio com supra de ST

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Rotina da UTI no paciente submetido a angioplastia transluminal coronaria (ATC) – Cuidados Pós-ATC

 1. Exames de rotina:

1.1 ECG na chegada a UTI e 12 horas após procedimento; ECG em qualquer intercorrência, principalmente na suspeita de isquemia miocárdica;

1.2 Colher CK-MB e CPK de 8/8horas nas primeiras 24 horas pós ATC;

1.3 Monitorar a função renal principalmente nos pacientes diabéticos, com disfunção prévia ou com exames contrastados em intervalos menores que 72 horas.

1.4 Drogas nefrotóxicas como anti-inflamatórios não hormonais, ciclosporina e metformim devem ser suspensas 24 horas antes do procedimento e após 48 horas.

 

2. Medicações de rotina

2.1 Se o paciente estiver em uso de abciximab (Reoproâ) deixá-lo sem heparina e controlar TTPA para retirada precoce do introdutor da artéria femural;

2.2 As medicações antiagregantes palquetáreas (AAS, ticlopidina ou clopidogrel com ou sem inibidor da GPIIb/IIIa) devem continuar;

2.4 Heparinização de rotina não dever ser realizado pós ATC, a não ser que haja disposição em contrário do operador;

2.3 Outras medicações ficam a critério do assistente.

 3. Cuidados com o introdutor

3.1 Observar sangramento espontâneo e hematomas

3.2 O introdutor deverá ser retirado o mais breve possível, a não ser que haja recomendação em contrário;

O TTPA definirá a retirada do introdutor em quaisquer situações.

TTPA menor que 50s – retirar o introdutor

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Bibliografia Recomendada.

1.      ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Coronary Angiography). JACC 1999;33:1756-824.

2.      ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC 2001;37:2239ii-2239Ixvi.

3.      Antman EM, Cohen M, Bernink PJLM, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G et al. The TIMI Risk Score for Unstable Angina / Non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284:835-42.

4.      Braunwald E. - Unstable angina: a classification. Circulation 1989;80:410-14.

5.      Cannon CP, Braunwald E. Unstable Angina. In: Braunwald, E.; ZIPES, D.P.; LIBBY P. - Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia W. B. Saunders Company, 2001. p.1232-71

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