Grupo de suporte em terapia intensiva cirúrgica

Analgesia Pós-Operatória

 Recomendação

 Conteúdo Teórico

Introdução

Modalidades Analgésicas

Referências

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Introdução             -             Voltar ao Topo

O alívio humanitário do sofrimento deve ser a primeira razão para se promover a adequada analgesia no período pós-operatório. A despeito de inúmeros estudos a respeito de esquemas terapêuticos e fisiopatologia da dor, 40% dos hospitais americanos ainda não possuem um serviço estabelecido para controle de dor (1) e entre 40 e 60% dos pacientes, em diferentes estudos, relatam dor de moderada a muito forte nas primeiras 24horas após qualquer procedimento.

A outra razão para se buscar a adequada analgesia no período pós-operatório é a crença, baseada em inúmeros e sérios estudos fisiopatológicos, de que a adoção de esquema analgésico ideal permitiria recuperação mais rápida e menos tumultuada dos pacientes: 

controlando a resposta metabólica ao estresse;

reduzindo as complicações tromboembólicas;

reduzindo complicações cardiológicas;

preservando a cognição;

prevenindo complicações respiratórias;

acelerando função de trato gastrointestinal

acelerando mobilização;

reduzindo, portanto tempo e custos de internação;

prevenindo surgimento de dor crônica.

Fato demonstrado na literatura clínica apenas de maneira parcial, provavelmente por uma série de razões envolvendo o desenho dos estudos: a) estudos pequenos, com poucos doentes; b) o tempo de observação teria sido muito curto; c) outras variáveis não foram controladas; d) não havia integração, nos trabalhos, entre os serviços de reabilitação e os profissionais envolvidos no controle da dor; e} foram avaliados protocolos de analgesia incompletos, únicos (só opióides, só bloqueios, só PCA).

O esquema analgésico dito ideal envolve o conceito de analgesia balanceada, ou seja multimodal, buscando maior eficiência com menos efeitos colaterais.

 

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Modalidades Analgésicas           -          Voltar ao Topo

Analgesia preemptiva

Opióides sistêmicos intermitentes

Patient Controlled Analgesia

Analgesia Epidural e outros bloqueios

Anti Inflamatórios Não Hormonais

Alfa2 - agonistas

Anticonvulsivantes/Antidepressivos tricíclicos

 

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Analgesia preemptiva

 

Provavelmente de competência do anestesista, pois envolve técnicas de ação sobre vias nociceptivas antes do estímulo doloroso, antes, portanto, da agreção cirúrgica: antiinflamatórios não-hormonais (AINHs), analgésicos e opióides sistêmicos, ou anestésicos locais e opióides peridurais. Estudos clínicos mostram redução de dor no pós-operatório imediato e mesmo tardio. Agiria não permitindo a sensibilização de vias amplificadoras de estímulos dolorosos em sistema nervoso central (SNC).

 

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Opióides sistêmicos intermitentes - Volta

 

Até há algum tempo considerado esquema padrão. Opióides diminuem efetivamente a resposta neuro-endócrina ao estresse. Dados, no entanto, mostram existência de períodos sob dor severa e insatisfação dos pacientes quando este é o esquema isolado. A administração IM ou SC resulta em efeitos lentos e erráticos. As drogas de escolha são morfina (potência relativa 1) e fentanil (potência relativa 75). Meperidina (1/10 de potência ) têm potencial maior de tolerância, potencializa algumas respostas ao estresse como taquicardia e agitação, causa depressão miocárdica, além de possuir metabólito convulsogênico (pacientes com insuficiência renal). Todos opióides trazem risco de rigidez muscular, diminuição de trânsito gastrointestinal, náuseas e vômitos, diminuição de trânsito biliar, depressão respiratória, retenção urinária, hipotensão (se hipovolemia), prurido (não alérgico), distúrbios de sono e favorecimento do aparecimento de delirium. Naloxone reverte a maioria desses efeitos.  

 

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Patient Controlled Analgesia

 

PCA EV é considerada atualmente o padrão no manejo de dor pós-operatória, principalmente pelo maior grau de satisfação dos pacientes. É necessário atenção, no entanto, que as prescrições devem ser modificadas em mais de 50% dos casos e não devem ser retiradas precocemente (antes de 48h -  pela relação custo-efetividade).

 

 

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Analgesia Epidural e outros bloqueios

 

Dados sugerem que esse tipo de analgesia é a que promove melhor controle de dor e que melhor influencia patofisiologicamente as respostas ao estresse cirúrgico. Quando realizadas utilizando opióides lipofílicos (fentanil) em combinação com anestésicos locais (O,1% bupivacaína) ou apenas anestésicos locais, permitem analgesia com atividade motora (opióides sistêmicos não resolvem o problema de dor durante a mobilização), com pequenos efeitos colaterais e mínimos riscos (p.ex: lesão neurológica de qualquer espécie em menos de 0,01% dos casos).

 

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Anti Inflamatórios Não Hormonais sistêmicos

 

Entre as vantagens dessas medicações estão a ausência de efeitos colaterais como aqueles dos opióides. Certamente seu poder analgésico é menor, mas seu uso adequado diminui em até 30% as doses necessárias de opióides para a mesma analgesia, possibilitando menos efeitos colaterais destes. Algumas limitações ao seu uso são: doença péptica ativa, disfunção renal – principalmente se associada a DM, HAS ou ICC ou hepatopatia, distúrbios de coagulação, asma induzida por AAS, uso de medicações com alta ligação protéica - dicumarínicos, imunossupressores).

 

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Alfa2 -agonistas

 

A principal droga desta classe é o dexmedetomidine (Precedex Tm). Droga de potencial analgésico importante (poupadora de opióides), ansiolítico, que promove sedação, controle de agitação, sem drepressão respiratória e controle de muitas das respostas de estresse como taquicardia e hipertensão. Tem como efeito colateral o potencial de hipotensão em pacientes hipovolêmicos. Uma de suas maiores indicações está em pós-operatórios de grandes cirurgias - na fase de recuperação anestésica. Precedex prepara-se com 2amp em 96ml de SG; infusão inicial de 3 a 5mg/kg por 20 minutos, com manutenção de 0,2 a 0,7 mg/kg/h)

 

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Anticonvulsivantes/Antidepressivos tricíclicos

 

Utilizados em situações de dor neuropática, portanto menos úteis para pacientes em fase aguda. Mas dor neuropática pode ocorrer agudamente e de forma intensa após cirurgia e trauma. Indicadores de presença de neuropatia são: resposta pobre a opióides; sensação de dor a estímulos não dolorosos (alodínia); hiperalgesia (dor exacerbada); diestesias; dor em queimação ou como estocadas; presença de déficits sensitivos. Nesta situação devem ser usadas infusões endovenosas de lidocaína (1 a 1,5 mg/kg/h) ou gabapentina (Neurontin 900 a 1800 mg/dia) ou mesmo amitriptilina (Tryptanol 25 a 75 mg/dia) VO.  Dor nueropática  

 

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Recomendação             -             Voltar ao Topo

na Admissão no CTI

Analgésicos, em doses apropriadas:

Dipirona 1 a 2 g EV 4x/dia

Paracetamol 500mg a 1 g EV até 4g/dia, em 3 a 4 tomadas.

AntiInflamatórios Não-Hormonais, salvo contra-indicações:

Cetoprofeno (Profenid) 100mg EV até 4x/dia

Tenoxican (Tilatil) 20mg a 40 mg EV até 2x/dia

Rofecoxib (Vioxx) 25mg VO até 3x/dia

PCA endovenosa com opióides( Solicitar ao anestesista)

Em pacientes com necessidade de analgesia estimada por mais de 36 a 48h ou mais

bolus inicial: morfina (Dimorf) 2  a 4 mg ou fentanil (Fentanil)20 a 50 mg

infusão inicial: morfina 1,25 a 3 mg/h ou fentanil 40 a 80mg/h

intervalo entre bôlus: 12 min (p/ fentanil) a 20 min.

dose máxima: ~ 10mg/h de morfina ou 400 mg/h de fentanil

Caso o paciente não receba PCA ou esta esteja inefetiva, antes da correção:

Morfina 0,02 a 0,2 mg/kg EV, inicialmente e se necessário

10 a 30 mg a cada 3 ou 4 horas, dose habitual.

Fentanil 1 a 2 mg/kg EV, inicialmente e se necessário.

Tramadol (Tramal ou Sylador) 50 a 100mg EV até de 4/4 horas.

Nalbufina (Nubain) 10 a 20 mg EV até de 3/3h.

Pós-operatórios de grande porte com potencial de dor intensa.

Grande ativação simpática, ansiedade e agitação: considere instituir precocemente, mesmo antes da extubação infusão de dexmedetomidine: Precedex prepara-se com 2amp em 96ml de SG; infusão inicial de 3 a 5mg/kg por 20 minutos, com manutenção de 0,2 a 0,7 mg/kg/h)

No caso de dor intensa persistente:

Considere modificar PCA, verifique se não há problemas com a bomba de infusão ou doses.

verifique se está se seguindo completamente o esquema proposto.

verifique se não há estado neuropático (descrito acima).

Avalie se não há associação de quadro ansioso ou de delirium (use doses de neurolépticos como haloperidol - Haldol -  5 a 15 mg EV ou  benzodiazepínicos).

Considere melhor controle ambiental: luz e barulho em excesso!!

Discuta retirar drenos, sondas e catéteres desnecessários, que estimulam em excesso o paciente e podem exacerbar sensações dolorosas.

Discuta com anestesista instituição de bloqueios: periincisional (10 a 30 ml de bupivacaína a 0,5% com noradrenalina), peridural, braquial ou intercostal, conforme o caso.

   

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Tramadol - Volta

Age via receptores m opióides e também sobre vias noradrenérgicas e serotoninérgicas moduladoras de nocicepção. É, portanto, analgésico opiáceo e não opióide. Tem como desvantagem causar sonolência, vertigens e náuseas, a vantagem é o baixo poder sedativo e pouco potencial de depressão respiratória ou outros efeitos anticolinérgicos dos opióides além de modular dor por vias independentes..

É dez vezes menos potente que morfina em suas doses máximas, portanto é contra-indicado para dor de intensidade moderada a forte.

 

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Nalbufina - Volta

Tem potência analgésica semelhante à morfina nas mesmas doses. O problema é que se trata de droga agonista de receptores kappa (analgésicos) e antagonista de receptores m (analgesia, disforia, depressão respiratória). Assim, o potencial de depressão respiratória é baixo, os efeitos colaterais são brandos (sudorese, náuseas), mas em se tratando de antagonista/agonista a administração precedente ou subsequente de outros opióides no caso de dor resistente não é efetiva e pode desencadear quadro similar a síndrome de abistinência.  

 

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Referências        -             Voltar ao Topo

Bloqueios Regionais e Locais:

 PCA

Drogas Analgésicas

Gerais

 

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