CONDUTA FISIOTERAPEUTICA NO DESMAME DIFICIL

CONCEITOS

CONSIDERAÇÕES PARA O DESMAME DA VENTILAÇÃO MECANICA

Condições para iniciar desmame da V.M

Índices Fisiológicos para Predizer o Desmame

Critérios para Predizer Desmame Difícil

CONSIDERAÇÕES GERAIS ( PLANO DE ORIENTAÇÃO )

Posicionamento Adequado

Monitorização Respiratória

Sinais e Fadiga Muscular

FORMAS DE TREINAMENTO  MUSCULAR  RESPIRATÓRIO

Força e Resistência

Treinamento de  Resistência Muscular

Referências

Menu Fisioterapia

 

 

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CONCEITOS

Desmame é o processo de transição da ventilação mecânica para ventilação espontânea. Aproximadamente, 60% à 70% dos pacientes criticamente enfermos e em ventilação mecânica podem ser extubados após 2 horas de teste de ventilação espontânea ( por motivo de  sedação, sobrecarga hídrica, pos-operatório de cirurgias eletivas e outros).

            Outro grupo de pacientes podem apresentar dificuldade da liberação da ventilação mecânica (5% a 30%). O desmame é difícil, nos pacientes que apesar de submetidos a correção dos distúrbios que o levaram a necessidade de ventilação mecânica, não toleram as tentativas de diminuição do suporte ventilatório  - geralmente correspondem a pacientes com patologias pulmonares prévias, cardiopatas, grandes cirurgias abdominais ou torácicas, doenças neurológicas e debilitantes. Investigações deverão ser consideradas, com participação de equipe multidiciplinar, avaliação do estado nutricional, orientação quanto aos objetivos à curto e longo prazo para equipe, paciente e familiar no processo de reabilitação.

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CRITÉRIOS

CONSIDERAÇÕES PARA O DESMAME DA VENTILAÇÃO MECANICA:

 

CONDIÇÕES PARA INICIAR DESMAME DA V.M

 

 

·        Controle da causa determinante da VM;

·        Estabilidade hemodinâmica;

·        Estabilidade da infecção;

·        Trocas gasosas satisfatórias;

·        PH > igual a 7,35 ( 7,35 e 7,45 com PaCO2 < 55 mmHg )

·        PaO2 > 80 para FIO2 £ 40

·        PaO2/FIO2 >  200 mmhg;

·        PS livre;

·        PEEP <ou=  10 cmH2O;

·        F/VC < 105

·        Controle eletrolítico;

·        Controle do brocoespasmo

·        Sem sedação e/ou bloqueadores neuro musculares;

·        RX tórax com não aparecimento de imagens radiológicas novas ( estável )

 

 

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INDICES FISIOLÓGICOS PARA PREDIZER O DESMAME ( VALORES NORMAIS E MARGENS ACEITÁVEIS ):

 

Avaliações fisiológicas

Medidas

Valores normais

Valores aceitáveis

 

 

 

 

Força

CV

65 á 75 ml/Kg

10 á 15 ml/Kg

 

Pimax

115 +/- 27 cm H2O

 -30 cm H2O

 

 

 

 

 Endurance

VVM

50 á 250 l/min

< 10 l/min

 

P 0,1

< 2 cm H2O

< 6cm H2O

 

FR

< 35 ipm

 

 

 

 

 

Indices combinados

Padrão ventilaório

VT 300 ml

 

 

CROP

 

>ou igual 13

 

f/VT

 

<ou igual 105 ipm/l

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CRITÉRIOS PARA PREDIZER DESMAME DIFICIL:

 

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CONSIDERAÇÕES GERAIS ( PLANO DE ORIENTAÇÃO )

POSICIONAMENTO ADEQUADO

Descreve- se o posicionamento básico ficando a critério dos profissionais a indicação dos posicionamento específicos.

 

POSICIONAMENTO NO DECÚBITO DORSAL

·        Cabeça apoiada e alinhada em relação ao tronco;

·        Ombro e MMSS relaxados e apoiados com travesseiros.

·        Decúbito elevado acima de 30º

 

POSICIONAMENTO NOS DECÚBITOS LATERAIS

·        Cabeçada apoiada em travesseiros e alinhada em  relação ao tronco;

·        Ombros e MMSS apoiados e relaxados;

·        Apoiar região dorsal com rolo;

·        Posicionar MMII com travesseiros entres os membros

·        Decúbito elevado acima de 30 º

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MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA

 

Ø      OXIGENAÇÃO

·        Saturação de O2 e PaO2

·        PaO2/FiO2

 

Ø      DRIVE RESPIRATÓRIO

·        P0,1 ,avalia drive respiratório, é a pressão de oclusão aos 100 milisegundos do início da respiração. O aumento do drive, por estímulo neurogênico, psicogênico, metabólico, causa aumento da demenda ventilatória, precipitando falência respiratória. Lesão do SNC, aumento do reflexo pulmonar ( EAP),  doenças da parede torácica, diminuição de O2, aumento CO2, acidose respiratória, febre, sepses, mudam o equilíbrio do drive, deve-se descobrir a causa e corrigir o motivo.

Ø      MECÂNICA PULMONAR

·        F > 30

·        VT > 5ml/Kg

·        f/VT < 100

·        Força muscular: PIMax e PEMax

·        VM: > 10l/min: aumento da resistência: verificar rolhas, broncoespasmo, dobras no circuito, etc. Diminuição da complacência: fibrose pulmonar, edema pulmonar, etc. Aumento do VCO2: dieta hipercalórica, sepses, trauma, queimaduras.;

·        Complacência: otimizar a complacência para prevenção de colapso alveolar.

·        Resistência: deve-se diminuir a resistência tratando-se o broncoespasmo, boa higiene brônquica, evitando diminuição  excessiva dos volumes pulmonares, colapso de vias aéreas distais. Atenção ao aumento da resistência causada por próteses aéreas, circuitos e mecanismos dos ventiladores.

·        Auto-PEEP: acusa a hiperinsuflação, causando o aumento do trabalho por aumento da pressão elástica. Assim há diminuição  da eficiência da contração diafragmática, pelo encurtamento da fibras e diminuição do raio de curvatura da cúpula.

·        Tempo Insp./tempo total: é a fração de tempo despendida durante a inspiração, em relação  a  duração total do ciclo respiratório. O paciente deve diminuir a relação para maior reserva ventilatória,  tendo maiores chances de desmame. Para isto ele pode por exemplo aumentar a PIMax, aumentando a força e endurance muscular, ou pode  aumentar o tempo total, diminuindo a freqüência respiratória.

 

 

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SINAIS DE FADIGA MUSCULAR

 

 

·        Ansiedade;

·        Confusão;

·        Rebaixamento do nível de consciência;

·        Sudorese;

·        Agitação;

·        Desaturação de O2;

·        Contração dos músculos esternocleidomástoideo;

·        Retração intercostal e supraesternal;

·        Movimento paradoxal  toroco-abdominal;

·        Descompensação hemodinâmica;

·        Taqui ou bradicardia;

·        Hipo ou hipertensão;

 

 

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FORMAS DE TREINAMENTO  MUSCULAR  RESPIRATÓRIO

FORÇA E RESISTÊNCIA:

Treinamento no respirador:

 

OBS: Orientar paciente a respiração diafragmática, no decúbito dorsal acima de 30o, caso necessário utilizar, inicialmente,  cargas menores para maior  entendimento do paciente.

 

Treinamento com threshold, utilizado para pacientes traqueostomizados ou com bucal, não é recomendado diretamente no tubo orotraqueal por não saber a resistência imposta pelo tubo e conseqüentemente a carga.

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FORMAS DE TREINAMENTO  MUSCULAR  RESPIRATÓRIO

TREINAMENTO DE RESISTÊNCIA MUSCULAR:

                         Repetições - > 20

      Todo programa de treinamento deve ser adaptado as condições de cada paciente. Sugere-se q/ os  intervalos  de repouso sejam entre 30 segundos à 1 minuto, observando sinais de fadiga.

FREQUÊNCIA  DO TREINAMENTO:

INTERRUPÇÃO DO TREINAMENTO MUSCULAR:

·        PIMax > 40 cmH2O

·        F < 30 ipm

·        CV >  10 à 15 ml/Kg

·        VC > 5 ml/Kg

·        F/VT <100

·        Sucesso na desconecção da ventilação mecânica  ( BIPAP, CPAP ou Servo ), após 48 horas

OBS: respeitar as necessidades individuais e funcionais de cada paciente avaliando patologias instaladas que podem levar cronicamente a fraqueza dos músculos respiratórios.

Após interrupção do treinamento e sucesso do desmame, reavaliação de medidas ventilatórias.

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REFERÊNCIAS:

 

  1. Consenso de Ventilação Mecânica; 2000
  2. David CM.;Ventilação Mecânica da Fisiologia à Prática Clínica, R.J.; Revinter, 2001, p 557-576.
  3. Pires AV;Costa D; Efeito do Treinamento Muscular Respiratório Durante o Processo de Desmame da Ventilação Mecânica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva; 1999;11(3):99-106.
  4. Neil R. MacIntyre,MD; Evidence-Based Guidelines  for Discontinuing Ventilatory Support; Am. College of Chest Physicians;2001;120(6),p 375S-395S.
  5. A. Daniel Martin PhD,PT; Use of Inspiratory  Muscle Strength to Facilitate Ventilator Weaning, Am College of Chest Physicians;2002;122 (1).

 

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