CTI do Hospital Albert Einstein - Grupo de Suporte em Infecção

 Tratamento de Infecções por Candida spp. em UTI

Diagnóstico

Tratamento

Candida isolada em Hemocultura ou em sítio relevante

Terapia empírica para Candidíase disseminada em pacientes febris não-neutropênicos

Candidúria

Endocardite

Fonte

Volta a infecto

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.Diagnóstico

1- Hemocultura Positiva- Sempre Tratar

2- Tratamento Presuntivo - SIRS na presença de um fatores de risco citados abaixo (na ausência de foco infeccioso detectado e em pacientes em uso de antibacterianos)

Detecção de Candida spp. em mais de um sítio (secreção traqueal, urina, secreções abdominais etc)

Uso prolongado de antibióticos previamente

Presença de cateter venoso central

Uso de nutrição parenteral prolongada

Cirurgia intestinal prévia

Tempo prolongado de UTI

 

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A detecção de Candida em hemocultura é o critério para detecção de candidíase dissseminada e deve sempre indicar tratamento em pacientes em terapia intensiva

Numa boa proporção dos casos, ocorre candidíase disseminada e/ou afecção de órgãos profundos na ausência de hemocultura positiva. Portanto, é válido o diagnóstico presuntivo para decisão por tratamento empírico, sendo recomendado para tanto os seguintes critérios/fatores de risco em pacientes com febre em UTI sem sítio identificado:

Detecção de Candida spp. em mais de um sítio (secreção traqueal, urina, secreções abdominais etc)

Uso prolongado de antibióticos previamente

Presença de cateter venoso central

Uso de nutrição parenteral prolongada

Cirurgia intestinal prévia

Tempo prolongado de UTI

Sempre que houver isolamento de Candida em hemocultura, solicitar teste de sensibilidade a antifúngicos.

Solicitar teste de sensibilidade a antifúngicos para isolados de Candida em qualquer material  que se julgar representar infecção sistêmica

Presença de Candida em secreção traqueal, mesmo em material de lavado broncoalveolar, raramente representa infecção pulmonar e deve ser considerado relevante apenas em situações especiais (imunodeprimidos, deterioração ventilatória sem outra causa etc)

Candidúria raramente necessita tratamento

 

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Tratamento de infecções com Candida isolada em Hemocultura ou em sítio relevante sem resultado de teste de sensibilidade:

Para Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida tropicalis ou Candida spp (sem identificação):

Pacientes estáveis que não receberam azólicos previamente : fluconazol 200 mg/ev 12/12h (considerar 600 mg/dia em infecções intra-abdominais)

Pacientes instáveis (sepse grave, choque séptico): anfotericina B  0.6 mg/Kg/dia

Candida glabrata:

Independente do quadro clínico, iniciar com anfotericina B 0.7 mg/Kg/dia

Candida krusei:

Independente do quadro clínico: anfotericina B 1 mg/kg/dia

obs: corrigir a terapêutica pelos dados de sensibilidade

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Terapia empírica para Candidíase disseminada em pacientes febris não-neutropênicos

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Candidúria

Remoção do cateter vesical se presente (cura em 40% dos casos). A simples troca de cateter surte pouco resultado.

Tratamento de Candidúria assintomática tem pouco valor. Em 70% das vezes, há recrudescência após o fim do tratamento

Considerar Candiduria como relevante quando:

Representar indício de candidemia sistêmica

Estar associada a sintomas urinários ou em pacientes sondados com febre sem outro foco evidente

Pacientes neutropênicos, transplantados renais, pacientes submetidos a manipulação de via urinária

Tratamento de candidúria:

Fluconazol 200 mg/ev/dia (7 a 14 dias)

Anfotericina B se houver resistência no teste de sensibilidade

Irrigação com anfotericina B: raramente indicado (apenas clareia transitoriamente a candidúria)

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Endocardite

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 Observações

Anfotericina Lipossomal: não há evidência de maior eficácia em relação a anfotericina convencional, mesmo em doses mais elevadas. Há comprovada redução de toxicidade renal e efeitos sistêmicos (reações pirogênicas). Não há relato de toxicidade relevante, embora recomende-se monitorização de enzimas hepáticas e amilase. As melhores indicações para o uso de preparados lipossomais são:

As drogas recomendadas são anfotericina lipossomal (Ambisome) 3 a 5 mg/Kg/dia ou anfotericina B complexo lipídico (Anfocil) 3 a 6 mg/Kg/dia

Eiquinocandinas: Cancidas. Nova droga da MSD com mecanismo de ação diferente da Anfotericina B, não nefrotóxica mas ainda não aprovada para tratamento de infecções por Candida (apenas para infecções por Aspergillus). Pode ser usada em situações especiais

Itraconazol: Não disponível  por via oral

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Fonte 

Practice Guidelines  for the treatment of Candidiasis: Infectious Diseases Society of America. Rex JH et al. Clinical Infectious Diseases 2000; 30:662-678

Prophylactic antifungal therapy in the intensive care unit.: Rex JH et al. Clin Infect Dis. 2001 Apr 15;32(8):1191-200. 

WWW.journals.uchicago.edu

 

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Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Infectious Diseases Society of America.   - Volta a Fonte


Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, Filler SG, Pappas PG, Dismukes WE, Edwards JE.

Dept. of Internal Medicine, Center for the Study of Emerging and Re-emerging Pathogens, University of Texas Medical School, Houston, TX 77030, USA. jrex@heart.med.uth.tmc.edu

Infections due to Candida species are the most common of the fungal infections. Candida species produce a broad range of infections, ranging from nonlife-threatening mucocutaneous illnesses to invasive process that may involve virtually any organ. Such a broad range of infections requires an equally broad range of diagnostic and therapeutic strategies. This document summarizes current knowledge about treatment of multiple forms of candidiasis and is the guideline of the Infectious Diseases Society of America (IDSA) for the treatment of candidiasis. Throughout this document, treatment recommendations are scored according to the standard scoring scheme used in other IDSA guidelines to illustrate the strength of the underlying data. The document covers 4 major topical areas. The role of the microbiology laboratory. To a greater extent than for other fungi, treatment of candidiasis can now be guided by in vitro susceptibility testing. The guidelines review the available information supporting current testing procedures and interpretive breakpoints and place these data into clinical context. Susceptibility testing is most helpful in dealing with infection due to non-albicans species of Candida. In this setting, especially if the patient has been treated previously with an azole antifungal agent, the possibility of microbiological resistance must be considered. Treatment of invasive candidiasis. In addition to acute hematogenous candidiasis, the guidelines review strategies for treatment of 15 other forms of invasive candidiasis. Extensive data from randomized trials are really available only for therapy of acute hematogenous candidiasis in the nonneutropenic adult. Choice of therapy for other forms of candidiasis is based on case series and anecdotal reports. In general, both amphotericin B and the azoles have a role to play in treatment. Choice of therapy is guided by weighing the greater activity of amphotericin B for some non-albicans species (e.g., Candida krusei) against the lesser toxicity and ease of administration of the azole antifungal agents. Flucytosine has activity against many isolates of Candida but is not often used. Treatment of mucocutaneous candidiasis. Therapy for mucosal infections is dominated by the azole antifungal agents. These drugs may be used topically or systemically and have been proven safe and efficacious. A significant problem with mucosal disease is the propensity for a small proportion of patients to suffer repeated relapses. In some situations, the explanation for such a relapse is obvious (e.g., relapsing oropharyngeal candidiasis in an individual with advanced and uncontrolled HIV infection), but in other patients the cause is cryptic (e.g., relapsing vaginitis in a healthy woman). Rational strategies for these situations are discussed in the guidelines and must consider the possibility of induction of resistance over time. Prevention of invasive candidiasis. Prophylactic strategies are useful if the risk of a target disease is sharply elevated in a readily identified group of patients. Selected patient groups undergoing therapy that produces prolonged neutropenia (e.g., some bone-marrow transplant recipients) or who receive a solid-organ transplant (e.g., some liver transplant recipients) have a sufficient risk of invasive candidiasis to warrant prophylaxis.

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Prophylactic antifungal therapy in the intensive care unit - Volta a Fonte

Rex JH, Sobel JD.

Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, Center for the Study of Emerging and Re-Emerging Pathogens, University of Texas Medical School, Houston, TX 77030, USA. John.H.Rex@uth.tmc.edu

Antifungal prophylaxis is regularly used during treatment of patients with some cancers, as subgroups with high rates of invasive fungal infections are readily identified; for these patients, prophylaxis has been shown to be of value. High-risk liver transplant recipients also benefit from antifungal prophylaxis. Although the idea of extending this concept to the prevention of candidal infections in the larger population of critically ill patients who are seen in the intensive care unit (ICU) and who do not have neutropenia is attractive, implementation of this strategy is difficult because of the widely varying characteristics of patients in the ICU. Two studies have shown the benefit of such prophylaxis, but the benefit was shown only in selected groups of patients who had an unusually high risk for invasive candidiasis. Although the concept is sound, broad-scale implementation of antifungal prophylaxis would be premature and costly, both financially and with regard to resistance and toxicity. Investigations are needed to define and prove the utility of predictive tools for the identification of patients in the ICU who would benefit from prophylaxis.

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