CTI do Hospital Albert Einstein - Grupo de Suporte em Infecção
Infecção de Corrente Sanguínea Relacionada a Cateter

Diagnóstico

Tratamento

Duração do Tratamento

Recomendações Gerais

Recomendações Especificas

Terapia Empirica

Terapia Orientada

Cateter de Swan-Ganz

Troca com fio guia

Referencias

Volta a infecto

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

. 

Diagnóstico  -  Volta ao Topo

Na suspeita de infecção relacionada a cateter, o mesmo deve ser removido e enviado para cultura quantitativa (de preferência) ou semi-quantitativa (atualmente o Hospital faz cultura quantitativa) (B-II). Consideram-se valores clinicamente relevantes > 15 ufc pelo método semi-quantitativo e 100 ufc pelo quantitativo

Sempre colher um par de hemocultura por via periférica, de locais diferentes

Na impossibilidade de retirada do cateter (coagulopatia, dificuldade de acesso, cateteres implantévis ou semi-implantáveis), colher cultura quantitativa do cateter e periférica (o laboratório deve ser avisado, pois o frasco para coleta é especial) (a sensibilidade do método é baixa, em torno de 75%)

Considera-se infecção relacionada ao cateter quando do isolamento do mesmo agente em quantidade 5 x maior no material colhido pelo cateter

Não se recomenda a coleta de hemocultura qualitativa pelo cateter central (E-II)

Na suspeita de infecção relacionada a cateter periférico, enviar o segmento intravascular para cultura semi-quantitativa

Volta ao Topo

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Tratamento  -  Volta ao Topo

A retirada sistemática do cateter em pacientes com febre apenas não é indicada (DIII)

Retirada do cateter é a regra na suspeita ou confirmação de bacteremia relacionada ao cateter

A troca do sítio de inserção deve ser feita em pacientes com infecção no sítio de inserção, em pacientes com bacteremia clínica e em pacientes com evidência de sepse grave ou choque séptico

A troca com fio guia pode ser feita nas demais situações. Entretanto, se a cultura do cateter retirado resultar positiva, o mesmo deve ser repassado em outro sítio (B-III)

Em cateteres semi-implantáveis (Hickman), a infecção do túnel requer retirada e tratamento com antibióticos por 7 a 10 dias

Nova inserção apenas de cateteres implantáveis e semi-implantáveis deve ser feita após introdução de antibióticos sistêmicos e negativação de culturas

O tratamento empírico requer cobertura para bactérias tanto gram-positivas como gram-negativas

Para pacientes graves, com evidência de sepse grave, choque séptico, imunocomprometidos e portadores de dispositivos prostéticos, usar tratamento com vancomicina e cefepime/ceftazidime

Demais pacientes, com doença não grave e estáveis, podem receber antibióticos de espectro mais restrito como ciprofloxacin

O tratamento deve ser ajustado de acordo com o agente isolado

Para pacientes com hemoculturas negativas e culturas de ponta de cateter positivas:

- considerar para tratamento ou coleta subsequente de culturas pacientes imunodeprimidos ou portadores de valvas prostéticas como colonização para S.aureus e Candida spp.

Volta ao Topo

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Duração do tratamento

Bacteremia por Staphylococcus coagulase negativo: 5 a 7 dias após remoção do cateter ou 14 dias se o cateter permanecer inserido

S.aureus: 14 dias com remoção do cateter

Candida spp.: remoção do cateter e 14 dias de tratamento após a última cultura positiva

Bacilos gram-negativos: 10 a 14 dias após remoção do cateter

Volta ao Topo

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Complicações

A persistência de bacteremia após remoção do cateter e antibioticoterapia adequada deve levar em consideração a existência de endocardite ou tromboflebite séptica

Solicitar doppler venoso e/ou ecocardiograma

Volta ao Topo

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Recomendações Gerais  -  Volta ao Topo

A cultura do cateter central deve ser realizada sempre que houver suspeita de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter (B-II), seja por método semi-quantitativo ou quantitativo (A-II)

A cultura qualitativa através do cateter não é recomendada (E-II)

Na suspeita de infecção relacionada a cateter de Swan-Ganz, a cultura da ponta do introdutor deve ser realizada assim como a cultura da ponta do cateter (A-II)

Deve-se colher um par de hemoculturas, preferencialmente por via percutânea, caso haja um novo episódio de infecção de corrente sangüínea relacionada a cateter (se não for possível, colher pelo menos uma das amostras) (A-II)

Remover o cateter venoso periférico quando houver sinais de flebite (hiperemia, edema, aumento de temperatura, cordão venoso palpável) no sítio de inserção

Não é recomendado a troca rotineira de cateteres venosos centrais como método para prevenção de infecção (A-I)

Não há recomendação para remoção de cateter passado sob condições de emergência, a não ser que haja quebra das técnicas de anti-sepsia

Volta ao Topo

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Recomendações Específicas - Terapia Empírica

Antibioticoterapia para as infecções de corrente sangüínea, geralmente é iniciada de maneira empírica, por via endovenosa.

A vancomicina é geralmente recomendada nos locais com altas taxas de incidência por S.aureus oxacilina resistente, uma vez que o Staphylococcus coagulase negativos e o S. aureus são os principais agentes etiológicos, neste tipo de infecção.

A cobertura empírica para bacilos Gram-negativos, com cefalosporinas de 3a e 4a gerações está indicada para pacientes imunocomprometidos ou instáveis hemodinamicamente.

O uso de Anfotericina B deve ser considerado para o tratamento empírico, quando se suspeita de fungemia

Caso haja sucesso com a terapia empírica, para pacientes não imunocomprometidos, sem doença valvar ou prótese intravascular, a duração da terapia deve ser de 10-14 dias.

Volta ao Topo

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Recomendações Específicas - Terapia Orientada

Havendo o isolamento do agente, deve ser instituída a terapia específica de acordo com o antibiograma.

Após a remoção do cateter colonizado, associado com infecção de corrente sanguínea, e persistindo a bacteriemia ou a fungemia, ou a não melhora clínica por 48-72 hs, mesmo com o tratamento empírico adequado; deve ser feita investigação para endocardite bacteriana, tromboflebite séptica ou outra infecção metastática (B-III).

Após a retirada do cateter, em pacientes com infecção de corrente sanguínea, cateteres não tuneilizados podem ser recolocados após o início da antibioticoterapia sistêmica (C-III).

Volta ao Topo

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Recomendações Específicas

Cateter de Swan-Ganz

O cateter de Swan-Ganz permanece com uma média de duração de 3 dias; a maioria dos cateteres devem ser heparinizados para reduzir trombose e aderência antimicrobiana ao cateter

Troca de cateter de Swan-Ganz deve ser realizada a cada 5 dias com fio guia (B-I)

Volta ao Topo

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

 

Recomendações Específicas

Troca com fio guia

Troca de cateter com fio guia quando houver mau funcionamento do cateter, se não houver evidências de infecção pericateter (B-I)

Se existe a suspeita de infecção de corrente sangüínea relacionada a cateter, porém não há sinais de infecção pericateter (hiperemia, secreção purulenta); remover o cateter e inserir um novo por fio guia (B-I)

Volta ao Topo

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

 

Referências Bibliográficas

Hospital Infection Control Practices and Advisory Commitee (HIC-PAC), Centers for Disease Control and Prevention. Recomendations for prevention intravascular catheter infections 1996.

Mermel, LA et al. Guidelines for the Management of Intravascular Catheter – Related Infections. CID 2001; 32:1249-1272

Mermel, LA. Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Annals of Internal Medicine 2000; 132:391-402.

Volta ao Topo

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

a

Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Volta a Referências

Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, Raad II, O'Grady N, Harris JS, Craven DE; Infectious Diseases Society of America, American College of Critical Care Medicine, Society for Healthcare Epidemiology of America. 
These guidelines from the Infectious Diseases Society of America (IDSA), the American College of Critical Care Medicine (for the Society of Critical Care Medicine), and the Society for Healthcare Epidemiology of America contain recommendations for the management of adults and children with, and diagnosis of infections related to, peripheral and nontunneled central venous catheters (CVCs), pulmonary artery catheters, tunneled central catheters, and implantable devices. The guidelines, written for clinicians, contain IDSA evidence-based recommendations for assessment of the quality and strength of the data. Recommendations are presented according to the type of catheter, the infecting organism, and the associated complications. Intravascular catheter-related infections are a major cause of morbidity and mortality in the United States. Coagulase-negative staphylococci, Staphylococcus aureus, aerobic gram-negative bacilli, and Candida albicans most commonly cause catheter-related bloodstream infection. Management of catheter-related infection varies according to the type of catheter involved. After appropriate cultures of blood and catheter samples are done, empirical i.v. antimicrobial therapy should be initiated on the basis of clinical clues, the severity of the patient's acute illness, underlying disease, and the potential pathogen(s) involved. In most cases of nontunneled CVC-related bacteremia and fungemia, the CVC should be removed. For management of bacteremia and fungemia from a tunneled catheter or implantable device, such as a port, the decision to remove the catheter or device should be based on the severity of the patient's illness, documentation that the vascular-access device is infected, assessment of the specific pathogen involved, and presence of complications, such as endocarditis, septic thrombosis, tunnel infection, or metastatic seeding. When a catheter-related infection is documented and a specific pathogen is identified, systemic antimicrobial therapy should be narrowed and consideration given for antibiotic lock therapy, if the CVC or implantable device is not removed. These guidelines address the issues related to the management of catheter-related bacteremia and associated complications. Separate guidelines will address specific issues related to the prevention of catheter-related infections. Performance indicators for the management of catheter-related infection are included at the end of the document. Because the pathogenesis of catheter-related infections is complicated, the virulence of the pathogens is variable, and the host factors have not been well defined, there is a notable absence of compelling clinical data to make firm recommendations for an individual patient. Therefore, the recommendations in these guidelines are intended to support, and not replace, good clinical judgment. Also, a section on selected, unresolved clinical issues that require further study and research has been included. There is an urgent need for large, well-designed clinical studies to delineate management strategies more effectively, which will improve clinical outcomes and save precious health care resources.

Volta a Referências

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

 

.

.

Prevention of intravascular catheter-related infections.

Mermel LA. - Volta a Referências

Division of Infectious Diseases, Rhode Island Hospital and Brown University School of Medicine, Providence 02903, USA. lmermel@lifespan.org

PURPOSE: To review the literature on prevention of intravascular catheter-related infections. DATA SOURCES: The MEDLINE database, conference proceedings, and bibliographies of review articles and book chapters were searched for relevant articles. Primary authors were contacted directly if data were incomplete. STUDY SELECTION: Studies met the following criteria unless otherwise stated: Trials were prospective and randomized; catheters were inserted into new sites, not into old sites over guidewires; catheter cultures were done by using semi-quantitative or quantitative methods; and, for prospective studies, catheter-related bloodstream infection was confirmed by microbial growth from percutaneously drawn blood cultures that matched catheter cultures. DATA EXTRACTION: Data on population, methods, preventive strategy, and outcome (measured as catheter-related bloodstream infections) were gathered. The quality of the data was graded by using preestablished criteria. DATA SYNTHESIS: The recommended preventive strategies with the strongest supportive evidence are full barrier precautions during central venous catheter insertion; subcutaneous tunneling short-term catheters inserted in the internal jugular or femoral veins when catheters are not used for drawing blood; contamination shields for pulmonary artery catheters; povidone-iodine ointment applied to insertion sites of hemodialysis catheters; specialized nursing teams caring for patients with short-term peripheral venous catheters, especially at institutions with a high incidence of catheter-related infection; no routine replacement of central venous catheters; antiseptic chamberfilled hub or hub-protective antiseptic sponge for central venous catheters; and use of chlorhexidine-silver sulfadiazine-impregnated or minocycline-rifampin-impregnated short-term central venous catheters if the rate of infection is high despite adherence to other strategies that do not incorporate antimicrobial agents (for example, maximal barrier precautions). CONCLUSIONS: Simple interventions can reduce the risk for serious catheter-related infection. Adequately powered randomized trials are needed.

Volta a Referências

 

.

.

.

.

.

.

.

.

 

.

.

Recomendações - Evidências

 A –Boa evidência para a recomendação da prática clínica

 B- Moderada evidência para a recomendação da prática clínica

 C- Pobre evidência para a recomendação da prática clínica

 D- Moderada evidência para a não recomendação na prática clínicaE- Boa evidência para a não recomendação da prática clínica

 I   -Evidência de pelo menos mais de 1 ensaio clínico randomizado controlado 

 II -Evidência de pelo menos 1 ensaio clínico não randomizado, coorte ou caso-controle

III -Opinião de especialistas, baseado na experiência clínica, estudos descritivos ou recomendações estipuladas por comitês ou sociedades

Infectious Diseases Society of America

American College of Critical Care Medicine

Society of Healthcare Epidemiology of America

Volta ao Topo

 

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.