Grupo de Suporte em Terapia Intensiva Neurológica

Estado  de  Mal  Epiléptico  (Status Epilepticus)

Fluxograma de Tratamento

Conteúdo Teórico

Introdução

Causas

Apresentação clínica

Diagnóstico

Tratamento 

Destaques

Referências bibliográficas

 Voltar Neurologia

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Introdução                                             Volta ao Topo

O status é uma situação com mortalidade em torno de  10 a 30%.  Em  90% dos casos fatais a morte deve-se à causa que levou ao status, e não ao status em si. Portanto, a causa do status deve ser rapidamente esclarecida.  

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Causas                                     Volta ao Topo

Principais causas de estado de mal epilépico em adultos*

Causa  

 %#

Retirada de droga anti-convulsivante

25

Abstinência alcoólica

25

Doença cerebrovascular 

22

Metabólica (hipoglicemia, infecção sistêmica)

22

Trauma

15

Toxicidade (droga-adição, medicamentos, álcool)

15

Infeccção do SNC

12

Tumor

  8

Lesão congênita

  8

Epilepsia prévia

33

 Causa não esclarecida

 30

  As crises relacionadas ao álcool são a causa mais comum de SE em indivíduos não epilépticos. Aproximadamente 10% dos pacientes que interrompem o uso de álcool apresentam crises, e a maioria deles (60%) apresenta crises múltiplas. pelo álcool, e maior frequência de anormalidades estruturais cerebrais, como lesões decorrentes de trauma craniano e lesões vasculares.

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Apresentação Clínica                                  Volta ao Topo

Critérios diagnósticos de estado de mal epiléptico: *

Status convulsivo:

 20 a  30 minutos de  crises convulsivas contínuas (subentrantes)

 Pelo menos 3 convulsões em 1 hora

 Crise convulsiva com mais de 5 minutos de duração (atividade tônico-clônica)

Status não convulsivo

Crises não convulsivas #, sem recuperação da consciência entre  as crises

O SE tônico-clônico pode manifestar-se  clinicamente como status não convulsivo. O diagnóstico oferece grandes dificuldades quando  estamos diante de um paciente com comprometimento da consciência e há um relato duvidoso de crise. Nesta situação, podemos estar frente a um status não convulsivo, cujo reconhecimento e tratamento exigem a mesma urgência que o status convulsivo, pois também  pode causar dano neurológico. Após cerca de 30 minutos de atividade motora contínua, as manifestações motoras cessam quase totalmente, restando movimentos sutis, às vezes imperceptíveis. A única manifestação clínica pode ser torpor ou coma. A frequência  de SE não convulsivo chega a quase 40% em algumas séries de pacientes em coma por diversas doenças, particularmente doença cerebrovascular e encelalopatia anóxica

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Diagnóstico                                        Volta ao Topo

O EEG é fundamental para definir este diagnóstico. Por isso, muitos autores têm recomendado a realização de EEG em pacientes com disfunção neurológica aguda. Além do valor diagnóstico, o EEG pode ser muito útil na monitorização da  atividade elétrica cerebral em pacientes em tratamento por SE, durante o uso de drogas anti-convulsivantes e/ou anestésicas.

Os pacientes com SE devem ser submetidos a coleta de sangue para avaliação laboratorial, incluindo: glicemia, eletrólitos, cálcio, gasometria, função renal e hepática, hemograma. A dosagem de DAE é útil em usuários destes medicamentos.  

Investigação por imagem é necessária para excluir causas estruturais. Porém a realização de exames de imagem não deve atrasar o tratamento do SE, que deve ser iniciado o mais rápido possível

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Tratamento                                              Volta ao Topo

Princípios gerais do manejo do Status Epilepticus (SE).  

Suporte básico e avançado de vida  

Verificar função cárdio-respiratória: ABC da ressuscitação.

Tratar hipotensão rapidamente.

Em adultos: administrar tiamina 100 mg, seguida por 50ml de glicose 50%.

Documentação da presença e do tipo de Status

·      Ver critérios diagnósticos e classificação do SE.

·      Caso haja dúvida quanto ao tipo de status e/ou suspeita de status não convulsivo, um EEG de urgência deve ser realizado.

·      Subtipos de status convulsivo respondem diferentemente aos anti-epilépticos (particularmente em crianças).

Tratamento imediato do status e correção da causa

Status  convulsivo, status não convulsivo seguindo-se a convulsões, e status   parcial   complexo,  requerem   tratamento imediato e vigoroso.

Excluir lesão estrutural do SNC através de história clínica, exame neurológico, e  exame de neuroimagem (tomografia ou ressonância). 

Excluir infecção do SNC: recomenda-se alto índice de suspeita  para meningites e meningoencefalites.

Estudo bioquímico, metabólico e infeccioso: glicemia, eletrólitos, creatinina, uréia, cálcio, função hepática, hemograma completo.

Rastreamento toxicológico, quando  necessário. 

Dosagem sanguínea de anti-epilépticos em uso.

Buscar a cessação das crises o mais rápido possível

Se o status convulsivo ultrapassar 60 minutos, o paciente deve receber droga anestésica para o controle das crises. 

O erro mais  comum  e mais perigoso no tratamento do SE  é tratar as crises repetidas com doses repetidas de diazepan, sem  administrar anti-epiléptico de longa duração em dose adequada, e sem tratar a causa desencadeante

Embora não esteja disponível no Brasil, o lorazepan EV é atualmente a droga de escolha no tratamento do status, podendo ser usado isoladamente (sem a adição de fenitoína), graças à sua prolongada ação anti-convulsivante.

A fenitoína é efetiva no controle das crises em 80% dos casos de SE. A sua eficácia porém, é bem menor em alguns subtipos de status, como no status provocado por drogas e álcool. Há indícios de que benzodiazepínicos e barbitúricos (ambos agonistas gabaérgicos) sejam mais efetivos no tratamento das crises induzidas por antibióticos (penicilina, cafalosporinas, quinilonas, imipenem) do que a fenitoína.  

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Destaques                                          Volta ao Topo

 O SE é uma emergência médica e requer tratamento imediato. 

A causa do status deve ser rapidamente esclarecida.  

SE com duração superior a 30 minutos pode causar lesão cerebral permanente.

O SE tônico-clônico é a forma mais comum de SE. Porém, pode manifestar-se  clinicamente como status não convulsivo. 

A realização de exames de imagem não deve atrasar o tratamento do SE.  

O objetivo do tratamento do SE é a cessação imediata da atividade convulsiva.

O diazepan (ValiumR) não deve ser usado isoladamente. Uma DAE de ação duradoura deve ser adicionada para prevenir a recorrência.

O erro mais  comum  e mais perigoso no tratamento do SE  é tratar as crises repetidas com doses repetidas de diazepan,  sem tratar a causa desencadeante  e  sem  administrar anti-epiléptico de longa duração em dose adequada. 

A elaboração de um protocolo de tratamento ajuda a tornar rápido e eficiente o tratamento do SE.

A administração de  glicose e tiamina é recomendada em pacientes que chegam às unidades de pronto-atendimento em coma ou apresentando crises convulsivas.

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Referências bibliográficas                     Volta ao Topo

 

1.    Browne TR, Mikati M. Status Epilepticus. In: Ropper, AH. Neurological and Neurosurgical Intensive Care. Raven Pres, Ltd. New York, 1993:383-410.

2.    Jordan KG. Nonconvulsive sratus epilepticus in acute brain injury. J Clin Neurophysiol 1999;16:332-40.

3.    Lowenstein DH, Alldredge BK . Status Epilepticus. N Engl J Med 1998; 338:970

4.    Payne TA, Bleck TP. Status Epilepticus. Crit Care Clin 1997; 13(1):17.

5.    Roth HL; Drislane FW. Seizures. Neurol Clin 1998; 16(2):257.

6.    Working Group on Status Epilepticus. Treatment of Convulsive Status Epilepticus. Recommendations of the Epilepsy Foundation of America’s Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993;270(7):854-859.

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