Grupo de Suporte em Terapia Intensiva Neurológica

Analgesia em Terapia Intensiva

Aspectos e Recomendações Gerais

Algoritmo Geral

Drogas Analgésicas de Uso Parenteral

Drogas Analgésicas de Uso Via Oral ou Transdérmica

Referências Bibliográficas

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Aspectos e Recomendações Gerais

Existe grande variabilidade de resposta aos analgésicos e sedativos, assim como da concentração plasmática destas drogas após seu uso prolongado e repetido, dificultando o estabelecimento de doses fixas ou de uma “dose padrão”. Conseqüentemente, a dosagem de analgésicos e sedativos deverá ser reavaliada e reajustada periodicamente, em função da evolução de cada caso. 

Também a intensidade da dor deve ser avaliada utilizando-se uma escala. Além de avaliar a intensidade da dor, ela permite acompanhar a resposta aos analgésicos utilizados. A escala mais freqüentemente utilizada é uma escala analógica que “quantifica” a dor em intensidades que variam de:  zero (nenhuma) a 10 (dor insuportável).

Alguns princípios devem ser seguidos com o objetivo de melhorar a qualidade da analgesia oferecida, tais como:

Um dos erros mais freqüentes em analgesia em UTI é a utilização de drogas em doses insuficientes, com freqüência também insuficiente.

Na presença de dor intensa, os analgésicos devem ser preferencialmente administrados em infusão contínua ou em intervalos fixos, que serão periodicamente reavaliados. Em geral, as prescrições de analgésicos “S/N” ou “ACM” devem  ser   evitadas.

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Algoritmo Geral de Analgesia em UTI (Dor Aguda)

Paciente com Dor

Não-Opióide                (Acetaminofen / Dipirona / Anti-inflamatório não hormonal)
+ / -
Adjuvantes                 (Benzodiazepínicos)

Dor persiste ou aumenta

Opióide fraco            (Tramadol / Nalbufina / Codeina)
 
 Não-Opióide             (Acetaminofen / Dipirona / Anti-inflamatório não hormonal)


  + / -
     Adjuvantes
               (Benzodiazepínicos)

Dor persiste ou aumenta

     Opióide forte            (Morfina / Fentanil)
         +
     Não-Opióide             (Acetaminofen / Dipirona / Anti-inflamatório não hormonal)


        + / -
      Adjuvantes               (Benzodiazepínicos)

 

+       =  associar                                            + / -            =  associar ou não
Adjuvantes  =  drogas utilizadas para diminuir a percepção ou ansiedade  relacionadas à dor (geralmente um benzodiazepínico).
(* Modificação do algoritmo proposto pela Organização Mundial de Saúde em 1986,   para o tratamento da dor por neoplasias)

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Drogas Analgésicas de Uso Parenteral

1- Sulfato de Morfina (DimorfR)

2- Fentanil

3- Outros Opióides

4- Analgésicos Não-Narcóticos

5- Outros Analgésicos

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1-  Sulfato de Morfina (DimorfR )

Meia-vida: 1,5 a 2 horas (condições normais)

Início da ação (IV): 3 a 5 minutos

Pico de ação: 20 minutos após injeção intravenosa

Duração da ação: 2 a 3 horas

Metabolismo: hepático, com excreção renal de metabólitos ativos.

 Doses (uso intravenoso) :

Dose média inicial (“ataque”):   0,05 mg / kg  (3 a 5 mg)

Dose máxima em  bolus:  10 mg  (doses > 3 mg, infundir em 5 a 15 min.)

Dose de manutenção:       1 a  5 mg / hora  (intermitente ou infusão contínua).

Apresentação:  Amp. 10 mg (com 1 ml) e Amp.  2  mg  (com 2 ml).

 Cuidados

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2-  Fentanil

Meia-Vida: 30 a 60 min. (aumenta com administração prolongada, para até 9-16hs)

Pico da ação:  1 minuto após a injeção intravenosa.

Duração da ação: 30 a 60 min.

Metabolismo:  hepático, sem produzir metabólitos ativos.

Doses ( para sedação ):

Dose inicial (“ataque”): 1 a 2 mcg/ kg. (geralmente é necessário + de 1 dose)

Dose de manutenção:     0,5 a 5 mcg/ kg/ hora. (média 1 a 2 mcg/ kg/ hora)

Apresentação:  Ampola com 5 ml (50mcg/ml)

Cuidados

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3. Outros Opióides

Meperidina (DolantinaR )

- Possui um metabólito ativo, a normeperidina, (com vida média de 15 a 20 hs),

  que provoca  excitação, tremores, mioclonias e convulsões, especialmente após o uso de

  doses repetidas.

- Evitar em pacientes com disfunção renal (acúmulo de normeperidina).

- Possui efeito depressor do miocárdio maior que os outros opiáceos

- Possui efeito anticolinérgico (“atropina-like”) que pode causar taquicardia

- Possui efeito serotoninérgico maior que outros opiáceos, não devendo ser associada com

  outras drogas serotoninérgicas pelo risco de desencadear Síndrome Serotoninérgica.

- Não oferece vantagens sobre a morfina ou fentanil

- Dose usual: 50 a 100mg , cada 3-4hs

- Apresentação: Amp. c/ 2ml = 100mg.

Tramadol  (TramalR , SyladorR )

- Possui pouca ação sobre os sistemas cardiovascular e respiratório.

- Potência analgésica: 1/3 da morfina

- Pode causar náuseas, vômitos e sudorese

- Dose máx. diária = 400mg

- Apresentação: Ampola c/ 1 ou 2 ml = 50 ou 100mg.

 

 

Nalbufina  (NubainR )

-Classificado como narcótico agonista-antagonista

- Potência analgésica: 1/2 da morfina

- Ação depressora respiratória semelhante à da morfina até a dose de 10 mg.

  Acima de 10mg, a depressão respiratória é menor que doses equivalentes de morfina.

- Metabolização hepática e eliminação renal. (Acumula na insuficiência renal ou hepática)

- Atividade analgésica: 3 a 6 horas

- Pode causar sedação significativa, sudorese, vômitos.

- Por seu efeito antagonista pode precipitar síndrome de abstinência em dependentes de

   narcóticos

- Doses:  10 mg IV (infundidos em 10 a 15 min.), cada 4 ou 6 horas.

- Pico de ação: 30 a 60 min.

- Apresentação:  Amp. com 10 mg.

 

Buprenorfina (TemgesicR)

- Tem ação narcótica agonista e antagonista.

- Forma injetável tem ação antagonista semelhante ao da naloxona e portanto não deve

  ser utilizado em pacientes dependentes pois pode desencadear síndrome de

  abstinência.

- Efeitos colaterais mais comuns: sonolência, náuseas e vômitos.

- Em dosagem excessiva pode causar depressão respiratória não antagonizada pela

   naloxona.

-Doses: 0,3 a 0,6 mg IM ou IV, lento

-Apresentação: ampolas de 1 ml = 0,3 mg

 

Naloxona (NarcanR )

- Antagoniza  os efeitos opióides de sedação, depressão respiratória, náuseas, prurido.

- Infusão rápida pode causar náuseas e vômitos. Raramente, pode desencadear

  taquicardia, arritmias, hipertensão arterial e edema agudo de pulmão.

- Mantenha observação, pois poderão ser necessárias doses adicionais (sua ação é de

  30-45 min., menor que a maioria dos opiáceos).

- Se necessário, utilize infusão contínua de 5 mcg / kg / hora

- Doses: 0,4 a 1,2 mg IV, revertem os efeitos da sedação excessiva pelos opiáceos

- Apresentação: Amp. (1 ml) com  0,4mg / ml.

 

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4- Analgésicos Não-Narcóticos

Anti-Inflamatórios Não-Hormonais (AINH)

- Têm ação analgésica (especialmente no sistema músculo-esquelético), anti-

  inflamatória, antipirética e anti-agregante plaquetária

- Podem reduzir a necessidade pós-operatória de opiáceos em até 40%.

- Podem produzir sérias reações adversas como: insuficiência renal, coagulopatia e

  sangramento digestivo.

  Os riscos destas complicações deverão ser consideradas em cada caso.

- São fatores de risco para o desenvolvimento de insuficiência renal por AINH:

   hipovolemia, ICC, cirrose-ascite, idosos, uso concomitante de diuréticos ou drogas

   nefrotóxicas.

Tenoxican  (TilatilR):  

Dose: 1 amp. IV,   1 ou 2 vezes ao dia  (Deve ser evitado uso por  mais de 2 dias)

(doses maiores aumentam as reações adversas, sem aumento significativo da eficácia)

Apresentação: Amp. 2ml, com 20 mg.

 

Diclofenaco sódico (VoltarenR ):

Dose: 1 amp. IM,   1 ou 2 vezes / dia  (Deve ser evitado uso por  mais de 2 dias)

Apresentação: Amp. 3ml, com 75 mg.

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5- Outros Analgésicos

 Dipirona  (NovalginaR )

- Tem ação analgésica, antipirética e anti-espasmódica

- Podem ocorrer reações de hipersensibilidade (alergias, raramente

  agranulocitopenia) e hipotensão.

- Diminui o nível sangüíneo de ciclosporina

- Associada à clorpromazina, pode causar hipotermia grave

- Dose diária máxima:   EV = 5000 mg

- Apresentação:  Amp. 2 ml,  500mg/ml.

 

Dexmedetomidine  (PrecedexR)

- Trata-se de um nova droga, um agonista alfa2-adrenérgico, com propriedades

   analgésicas e sedativas.

- Atua nos receptores alfa2 existentes no sistema nervoso central, na inervação autônoma e

   nos tecidos que recebem esta inervação, nos gânglios autonômicos, na musculatura lisa.

- É  1.600 x mais seletiva para receptores alfa2-adrenérgicos que para receptores alfa1-

   adrenérgicos (a clonidina é 200x mais seletiva), por isso os efeitos mediados pelos

   receptores alfa1 são mínimos.

- Ações:

- Sistema nervoso central: sedação, hiponse, analgesia, ação ansiolítica

- Sistema cardiovascular: vasodilatação, redução da pressão arterial e da freqüência

  cardíaca(em doses altas provoca hipertensão e taquicardia temporárias)

- Outras: diminui a secreção gastrointestinal, aumenta excreção de sódio e água.

- A natureza da sedação obtida com dexmedetomidine apresenta características únicas:

sedação com analgesia (reduz significativamente a necessidade de analgésicos) ausência de depressão respiratória significativa, sedação com fácil despertar aos estímulos, facilitando avaliações, despertar tranqüilo (paciente mais cooperativo)

 

- Trata-se de um agente altamente lipofílico, tendo metabolização hepática e os

   metabólitos (glucoronídeos) excretados na urina (95%) e fezes (4%). Não produz

   metabólitos ativos

- O efeito colateral mais freqüente é a hipotensão. A hipotensão ocorre especialmente nos

   pacientes hipovolêmicos e hemodinamicamente instavéis, e costuma responder à

   expansão volêmica e/ou à redução da dose. Raramente é necessário o uso de drogas

   vasoativas.O segundo efeito colateral mais freqüente é a diminuição da freqüência

   cardíaca. Geralmente ela é pequena, mas poderá ser necessário a diminuição da infusão

   e/ou utilização de anticolinérgicos (atropina).

 

- Contraindicações:     Bloqueios AV de 2º e 3º graus, 

                                       Insuficiência cardíaca grave (FE<30%)

-Reduzir a dose em 30-40% em presença de insuficiência hepática

 

Doses:

Infusão inicial (“loading dose”): 1 mcg/kg  IV, em 10 minutos. Caso ocorra hipertensão ou hipotensão, reduza a velocidade de infusão. Se houve hipotensão, expanda a volemia. Nos indivíduos que já estavam em uso de outras drogas sedativas e encontram-se sedados, pode-se iniciar diretamente com a dose de manutenção ou reduzir a dose inicial.

 

Dose de manutenção:  0.2 a 0.7 mcg/ kg/ hora   (geralmente 0,4 mcg/ kg/ hora)

Dexmedetomidine não deve ser administrado em “bolus” e no momento está aprovado para uso durante 24 horas no máximo. Caso o paciente continue agitado com a dose de 0,7 mcg/kg/hora, associe outro sedativo.

Apresentação: Ampola com 2 ml (100mcg/ ml) 

Solução Padrão :     

SF 48 ml  +   Precedex  1 amp.  ou  

SF 96 ml  +   Precedex  2 amp.  (Ambas diluições com a concentração de 4 mcg/ml)

Exemplo de infusão em um paciente de 70kg:   Infusão inicial = 105 ml/ hora durante 10 minutos (= 1mcg/kg = 17,5 ml da solução), Manutenção = 7 ml/hora (= 0,4mcg/kg/hora)

 

 

Drogas Analgésicas de Uso Via Oral ou Transdérmica

Tramadol  (TramalR , SyladorR )

Doses: máxima de 400 mg /dia, divida em intervalos de 6 horas.

Apresentação: comprimidos de 50 ou 100 mg, supositórios de 100 mg, gotas c/ 50 

ou 100mg/ml.

Buprenorfina (TemgesicR)

Dose: 0,2 ou 0,4 mg a cada 8 ou 6 horas

Apresentação: comprimidos sublinguais de 0,2 mg

Codeina  (TylexR ) ( assoc. codeina + paracetamol  500 mg)

Codeina apresenta excelente potência analgésica via oral.

Doses: 1 compr. cada 4 ou 6 horas

Apresentação:   comprimidos de 7,5 mg comprimidos de 30 mg.

Acetaminofen (TylenolR )

Boa ação anti-pirética e analgésica, sem ação anti-inflamatória.

Quase desprovido de efeitos colaterais nas doses habituais.

Hepatotoxicidade em doses elevadas

Doses: 500 a 1000 mg  VO a  cada 4 a 6 hs.

Dose máxima diária: 4000 mg.

Apresentação: Compr. 500 mg  e 750 mg, Gotas = 200 mg / ml

Dipirona (NovalginaR )

Apresentação: Compr. 500 mg  - Gotas =  500 mg / ml.

Tenoxican (Tilatil R )

Dose:  1 compr. 1 a 2 x / dia

Apresentação: compr. 20 mg.

 Diclofenaco Sódico  (Voltaren R )

Dose:  1 compr. 2 a 3 x / dia

Apresentação: compr. 50 mg

 Fentanil transdérmico (DurogesicR)

Liberação sistêmica contínua de Fentanil, via transcutânea, por meio de um adesivo.

Geralmente indicado no tratamento da dor crônica e de difícil controle.

Não deve ser utilizado no tratamento da dor aguda ou pós-operatória pois é difícil a adequação da dosagem e não oferece vantagens sobre as apresentações injetáveis.

As complicações são as mesmas dos demais opiáceos.

Dose: O cálculo da dose necessária baseia-se na dose total de outros opiáceos utilizados por 24 horas (existe uma tabela de equivalência).

Exemplo: 10 mg IM ou 60 mg VO de morfina a cada 4 horas (dose 24 horas = 60 mg IM ou 360 mg VO) tem equivalência aproximada a Durogesic 100 mcg/hora.

 Apresentação:

Área do Adesivo

Dose total de fentanil

Dose liberada

10 cm2

2,5 mg

25 mcg/hora

20 cm2

5 mg

50 mcg/hora

30 cm2

7,5 mg

75 mcg/hora

40 cm2

10 mg

100 mcg/hora

 

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Referências Bibliográficas

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