Seqüência de redução da PEEP e estratégia de desmame em SDRA -  Voltar

Após a manobra de recrutamento e titulação da PEEP ideal devemos sempre pensar sobre o momento ideal para a diminuição da PEEP e sobre a estratégia de desmame de ventilação mecânica.

A PEEP deverá começar a ser reduzida após pelo menos 24-48 horas de estabilização da oxigenação do paciente, e deve ser sempre reduzida em passos pequenos (2 cmH2O no máximo) em intervalos de pelo menos 12 horas. Após cada redução de PEEP é obrigatória a coleta de gasometria arterial, pois a relação PaO2/FiO2 deverá ser o parâmetro mais importante a ser seguido. Esta deverá ser superior a 350, pois caso contrário sinaliza aumento na quantidade de massa pulmonar colapsada, e se houver redução da PEEP haverá elevação na quantidade de massa pulmonar colapsada, aumento na lesão associada à ventilação mecânica, elevação na hiperdistensão das porções mais anteriores dos pulmões e elevação no risco de barotrauma. Caso a relação seja maior do que 350, a PEEP poderá ser diminuída em 2 cmH2O, caso não seja a PEEP não deverá ser diminuída. Após 12 horas nova redução de PEEP deverá ser tentada e caso a relação permita, deverá ser efetivada. Antes que a PEEP abaixe de 16-20 cmH2O é importante que o paciente seja colocado em modo assistido [PSV puro ou SIMV(PCV)+PSV (Servo 300)] de forma que exercite a musculatura respiratória e diminua a atrofia muscular. A sedação deverá ser titulada a ponto que provenha conforto e ao mesmo tempo seja capaz de manter drive ventilatório adequado, tentar manter menos benzodiazepínicos e mais opiáceos. Inicialmente deve-se reduzir o D de PSV  até valores de 8-10 cmH20, com volumes correntes maiores que 350 ml. Após esta redução deve-se iniciar a redução da PEEP. Quando o D de PSV alcançar 8-10 cmH2O  com volumes correntes maiores que 350 mL e a PEEP 10-12 cmH2O, pode-se considerar a extubação e o paciente deverá ser colocado em VNI (BIPAP) com valores similares ao da ventilação mecânica. A VNI deverá ser titulada para manter a PEEP em níveis que mantenha uma PaO2/FIO2 > 300 com níveis de Pressão de suporte suficientes para manter FR< 28 e volume corrente acima de 350 ml. Deverá ser monitorizada a PImax e se menor que 30 cmH20 iniciar treinamento muscular com a fisioterapia respiratória (verificar se paciente está recebendo corticóide e ou se está com polineuropatia relacionada a sepse).

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