Protocolo de Conduta da Assistência Médico-Hospitalar

 

Objetivos: 

·       manuseio das doenças de forma rápida e efetiva

·       diminuição da morbidade e mortalidade dos pacientes

·       melhora da qualidade de vida e a diminuição dos custos

 

A intenção deste protocolo é de encorajar a uniformização de alguns serviços de saúde prestados. Embora pretenda melhorar a eficácia e a qualidade dos serviços não é uma garantia absoluta sobre os resultados. O protocolo consiste apenas em  um guia de condutas, cabendo ao médico responsável as decisões finais sobre o manuseio de seus pacientes. Deve conter os requisitos mínimos aceitos para o manejo dos pacientes.

 

I.Este protocolo envolve: Pneumonia  Adquirida na Comunidade

Acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou  surge nas primeiras 48h da admissão.

 

II. Tempo de Permanência hospitalar previsto: 7 a 14 dias.

 

III. Introdução (informações relevantes, fatores de risco etc.)

·       Agentes etiológicos mais prováveis:  S.  pneumoniae (6-43%), M. pneumoniae (1-33%), Chlamydia pneumoniae (1-25%),  H. influenzae (1-19%), Legionella sp (2-15%), Vírus Respiratórios (4-21%), BGN (1-9%), S. aureus (1-6%), pneumonia polimicrobiana (3-12%),  Miscelânea (Moraxella catarralis, M. tuberculosis, fungos endêmicos).

·       Fatores de risco:  Condições que levam à diminuição dos mecanismos de defesa  (tabagismo, alcoolismo, uso de corticoterapia, desnutrição) e comorbidades ( DPOC, DM, Insuf. Renal Crônica, ICC, Insuf. Hepática Crônica, Neoplasia, etc.)

 

IV. Critérios de inclusão:

·       falha de tratamento domiciliar ou presença de critérios para hospitalização, tais como:  idade >65 anos, presença de comorbidades, pneumonia complicada (derrame pleural, empiema, broncoespasmo, insuficiência respiratória aguda, hipotensão, acometimento extrapulmonar – artrite séptica, meningite ) , diminuição do nível de consciência ou confusão mental, inabilidade em receber medicações por via oral.

 

V. Critérios de exclusão:
·              Pneumonia  Nosocomial

·       .Pacientes imunossuprimidos ( infectados por HIV, quimioterapia mielossupressiva, transplantados de órgãos, doenças mieloproliferativas, etc).

·       Pacientes com fatores de risco para aspiração (como quaisquer condições que incorram em permanência prolongada no leito, diminuição do nível de consciência, distúrbios de deglutição).

 

VI.Critérios de admissão e alta hospitalar

admissão                                                                                           

alta

*      Pneumonia em Idosos (> 65 anos)

*      Comorbidades( doença renal, hepática, cardíaca, pulmonar, imunossupressão, DM, neoplasia)

*      Pneumonia complicada  ( abscesso, empiema, broncoespasmo )

*      Acometimento extrapulmonar (artrite, meningite)

 

*      Suspeita de infecção por S. aureus, bacilos gram negativos, anaeróbios.

*      Falha do tratamento domiciliar  ou inabilidade em receber medicação por VO

*      Critérios de gravidade ( insuf. resp. aguda, hipotensão e sepsis, hemoptise, confusão mental, alteração aguda da função renal, leucopenia < 4.000 ou leucocitose >30.000, Ht < 30%,  Temperatura < 35°C ou > 40°C, RX de tórax com mais de um   lobo envolvido ou infiltrado pulmonar de rápida evolução; presença de escavação )

 

*      Melhora clínica

*      Ausência de insuf. Resp.

*      Desaparecimento de febre

 
VII. Critérios de admissão e alta de UTI / Semi-Intensiva

admissão                                                                                             

alta

 

*      Taquipnéia > 30/min

*      Taquicardia > 140/min

*      Hipoxemia PaO2 < 60 mmHg ou Saturação arterial O2 < 90% em ar ambiente.

*      Necessidade de suporte ventilatório invasivo/ não invasivo

*      Rebaixamento agudo do nível de consciência

*      Instabilidade hemodinâmica

*      Estabilidade respiratória

*      Estabilidade hemodinâmica

*      Estabilidade neurológica

       

 

VIII. História e Exame Físico
História    (itens mínimos )

*Febre

*Tosse produtiva e escarro purulento ou piossanguinolento (pode ocorrer tosse não produtiva na Síndrome da Pneumonia Atípica)

* Dor pleurítica

* Dispnéia, mialgia, astenia, anorexia

* Em alguns casos, queixas abdominais ( náuseas e vômitos ), sudorese noturna, cefaléia

·      Obs: podem estar ausentes alguns dos sintomas acima, principalmente em pacientes idosos.

 

Exame Físico    ( itens mínimos)

*Dispnéia, taquipnéia.

*Evidência de consolidação pulmonar: submacicez, aumento do frêmito tóraco-vocal, egofonia, estertores localizados.

*febre e toxemia

 

IX. Plano Terapêutico (condutas mínimas necessárias)

         Tempo de Hospitalização/ ASSISTÊNCIA

PRÉ- INTERNAÇÃO

ADMISSÃO  1º dia

2º dia

3º dia

4º dia

5º dia

Unidade

Tipo de leito hosp.

 

Ala, exceto se houver critérios de gravidade( vide ítem VII)

Ala

Ala

Ala

Ala

Avaliações( história, exame físico, ckeck list, avaliação ,etc.)

Médico

Enfermagem

Anestesia

Inter-consultas(Avaliação de especialistas)

 

- Checar se a oxigenação está adequada em ar ambiente (SpO2> 90%) ou se há necessidade de instalar oxigênio.

-          Avaliação propedêutica do médico, fisioterapêuta e enfermagem.

 

Avaliação Admissional

Evolução multidisciplinar

Evolução multidisciplinar

Evolução multidisciplinar

Evolução multidisciplinar

 

Instruções Pós Alta

Exames Diagnósticos

 Laboratoriais, Radiológicos,

Som e Imagem, Banco de sangue, Testes  à beira do leito, outros.

 (Indicações, contra-indicações)

 

Rx tórax, hemograma, gasometria arterial, U e C, Na e K, glicemia .

* A critério médico: CPK, transaminases, hemocultura, sorologias para diagnosticar pneumonias atípicas,  gram e cultura do escarro, toracocentese diagnóstica (empiema)

Tomografia de tórax(suspeita de neoplasia associada, abcessos, atelectasias, etc), broncoscopia.

RX tórax, gasometria arterial e hemograma a critério médico.

o mesmo

o mesmo

o mesmo

Monitorização

Monitorizações, Observações Sistematizadas, Balanço hídrico,  Peso, Controles, Outros

 

FR, FC, pressão arterial, curva de temperatura, Padrão respiratório, Aspecto da secreção pulmonar, Perfusão periférica, Nível de consciência,

Peso,

Altura

FR, FC, Pressão arterial, Curva de temperatura, Padrão respiratório, Aspecto da secreção pulmonar, Perfusão periférica, Nível de consciência,

 

o mesmo

o mesmo

o mesmo

Atividade Física

Restrição, Tipo de decúbito e repouso, Exercício físico e respiratório,  Grau de dependência, outros

 

Repouso relativo até a melhora da dispnéia

 

 

 

 

Nutrição

 Jejum , Parenteral, Enteral, Nível do cuidado, Tipo de dieta

 

Dieta geral

Dieta geral

Dieta geral

Dieta geral

Dieta geral

Preparos Especiais

Preparo para procedimentos cirúrgicos e exames (tricotomia, degermação, enteroclismas),   Check lists, Reserva de UTI e  sangue 

 

Preparo do ambiente / quarto

 

 

 

 

 

 

Fisioterapia

(indicações, freqüência, )

 

Avaliação inicial e continuidade do tratamento após prescrição médica (Anexo 1).

 

 

 

 

Materiais / Equipamentos

 

 

Saturômetro

Oxigenioterapia

Inaloterapia

 

 

Idem

 

idem

 

idem

 

idem

Medicamentos

Medicamentos em geral,  Anestesia,

Sangue e derivados, Gasoterapia e outros.

(nome, indicações, posologia, via, freq., duração, contra-indicações)

 

 1) Cefalosporina de 3 geração       ou

 Beta-lactâmicos com inibidores de beta-lactamase + Macrolídeos

 Ex.:

- Ceftriaxone 1g EV 2x/dia + Eritromicina 1g EV 4x/dia,  por 10 a 14 dias.

- Ceftriaxone 1g EV 2x/dia + Claritromicina 500mg EV ou VO 2x/dia.

 

2) Fluoroquinolonas isoladamente (exceto Ciprofloxacina, que é menos ativa contra pneumococo e deve ser preservada para infecções por pseudomonas).

 Ex.:

- Levofloxacina 500mg/d ou Gatifloxacina 400mg/d ou Moxifloxacina 400mg/d

Anti-térmico( dipirona, paracetamol)

 

Oxigenioterapia para manter SpO2 > 90% ##Atenção no fluxo máximo de O2 em pacientes com DPOC retentores de CO2. Lembrar da possibilidade de utilização de ventilação não-invasiva se, após iniciada a oxigenioterapia, não houver melhora da oxigenação e  padrão respiratório, ou houver aumento na retenção de CO2.

 

Inaloterapia  a critério médico.

 

 

 

Na alta, as cefalosporinas endovenosas poderão ser trocadas por via oral:

1)Cefuroxima 500mg 12/12h

2) Cefprozil

500mg

12/12h

3) Cefixima

400mg

12/12h

Procedimentos específicos/ Cirurgias

Procedimentos invasivos e não invasivos (catéteres, cânulas, sondas, tubos e drenos, aplicações de calor e frio, outros)

(indicações, contra-indicações)

 

 

Instalar cateter de 02 conforme saturação:

½ a 3  l de 02/min.

Acima de 3 lO2/min, instalar máscara de venturi.

 

 

 

 

Incisões e Curativos

Aspectos relativos à incisão, Tipo de Curativo

(indicações, contra-indicações)

 

 

 

 

 

 

Notificações obrigatórias ao médico

(indicações, variações)

Obs: Nos pacientes que estão na ala, notificar o médico do paciente sempre que notificar o  médico plantonista do hospital (que é chamado nas urgências)

 

Qualquer sinal de piora do padrão respiratório, instabilidade hemodinâmica, alteração do padrão neurológico ou reaparecimento da febre.

 

 

 

 

Educação do paciente e família

-Orientações

-Preparo para o auto cuidado

-Assistência domiciliar

 

Permanecer em repouso relativo por uma semana após a alta.

Reconhecer sinais e sintomas de infecções respiratórias de risco.

 

Assegurar o uso de antibioticotera-pia ( por via oral, se possível), até completar 14 dias de tratamento. Nas pneumonias que causam necrose do parênquima pulmonar, prosseguir o tratamento por 3 semanas.

 

Resultados Esperados

 

Melhora clínica após 24 a 48h do início do tratamento e melhora  radiológica  esperada até 6 semanas após o início do tratamento.

 

 

 

 

Outros

 

 

 

 

 

 

 

X. Instruções especificas por ocasião da alta

Tipo

Instruções

Dieta

 

Atividade Física

 

Curativos/Incisões

 

Medicamentos

 

Exames

*Repetir radiografia de tórax na alta e  após o término do tratamento a critério médico.

Materiais especiais

 

Educação

 

Reavaliação/Emergência

*Retorno no consultório para reavaliação e critérios de cura

Outros

 

 

XI. Indicar Grupos ou Associações da comunidade que ajudem ou orientem pacientes abordados neste protocolo:

Associação

Endereço

Numero de telefone

*

 

 

 

 

XII. Abreviaturas explicativas usadas

1.                               SpO2 = saturação de O2 medida por oximetria de pulso.

 

XIII. Tabelas e Anexos

Anexo 1.

Protocolo (R2 ) - TRATAMENTO FISIOTERÁPICO NA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

Fluxograma de atendimento nas Unidades de Internação

 

 

I . Objetivos :

 

Padronizar a rotina de atendimento fisioterápico aos pacientes com diagnóstico de pneumonia  adquirida na comunidade, procurando otimizar o tratamento e servir como indicador para futuras pesquisas.

           

II. Critérios de Inclusão:

 

Diagnóstico primário de pneumonia, independente do agente etiológico.  Crianças de todas faixas etárias, presença de secreção pulmonar, e/ou atelectasias, e/ou hipoventilação e/ou derrame para-pneumônico (drenado ou não).

 

SCORE PARA INDICAÇÃO DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO:

( Existe indicação se 01 ou mais ítens forem observados)

· Presença de secreção brônquica

· Inabilidade do ato tussígeno por alteração mecânica ou nível de                                                                

consciência

·       Presença de atelectasia

·       Sinais de hipoventilação pulmonar

·       Comprometimento pleural com presença de dreno ou não

·       Presença de comorbidades como Bronquiolite e Asma

·       Crianças restritas ao leito

 

III. Critérios de Exclusão:

 

Pacientes que apresentarem insuficiência respiratória e necessitem  do uso de  ventilação mecânica invasiva ou não-invasiva associado ou não a hipoxemia com nível de PaO2 < 60 mmHg e/ou Saturação de O2 < 90%. Pacientes imunossuprimidos (infectados por HIV, quimioterapia mielossupressiva, transplantado de orgãos, doenças mieloproliferativas, etc)

 

 

IV. Protocolo

 

Realizar na Admissão do paciente a Avaliação Fisioterápica.

Avaliar necessidade do suporte de oxigênio para manter saturação >90%

 

Caso não haja indicação de tratamento fisioterápico, realizar orientação de exercício com incentivador inspiratório no posicionamento adequado. Orientar deambulação quando paciente apresentar condições

 

Se houver indicação  de acompanhamento fisioterápico seguir o protocolo de atendimento associado a prescrição médica em prontuário.

 

PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA PARA PNEUMONIA TÍPICA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

 

 

 

 

 

 

 

 

ADMISSÃO

PRIMEIRO DIA

(até 24 horas)

SEGUNDO DIA

( 24 - 48  horas)

TERCEIRO DIA

( 48 -72 horas)

QUARTO DIA

( 72 - 96 horas)

QUINTO DIA ATÉ A ALTA FISIOTERÁPICA

 

01 Avaliação c/ atendimento e/ou Orientação.    

2 atendimentos/dia

2 atendimentos/dia

2atendimentos/dia

2 atendimentos/dia

1 a 2 atendimentos/dia

FISIOTERAPIA

·       Avaliação Fisioterápica.

·       Suporte de O2 :

manter  Sat >90%.

Caso não haja indicação de tratamento fisioterápico: realizar orientação de exercício com incentivador inspiratório  no posicionamento adequado. Orientar deambulação quando paciente apresentar condições.

Se houver indicação  realizar:

·       Posicionamento no leito para drenagem brônquica.

·       Manobras de higiene brônquica  se houver ausculta com indicação de presença de secreção

·       Estimular a tosse e realizar aspiração se tosse ineficaz

·       Cinesioterapia respiratória

·       Introduzir RPPI quando paciente não colaborar com cinesiot. Respiratória.

·       Inalação com  SF durante a fisioterapia  S/N

·       Na presença de drenagem de tórax observar quantidade e aspecto do líquido, permeabilidade do circuito

·       Reavaliar suporte  de O2 para  manter  Sat >90%.

·       Manter orientação de posicionamento para drenagem brônquica.

·       Manobras de higiene brônquica  se ausculta com indicação de presença de secreção

·       Estimular a tosse e realizar aspiração se tosse ineficaz

·       Cinesioterapia respiratória

·        RPPI quando paciente não colaborar com cinesiot. Respiratória

·       Inalação com  SF durante a fisioterapia  S/N

·       Na presença de drenagem de tórax observar quantidade e aspecto do líquido, permeabilidade do circuito

·       Orientar uso de incentivador inspiratório  nos intervalos das terapias 5 séries de10 vezes,

duas vezes/dia

·       Deambulação  se paciente apresentar condições

 

·       Reavaliar suporte de O2 para  manter  Sat >90%,  retirar se possível.

·       Manobras de higiene brônquica  se  houver  ausculta com indicação de presença de secreção

·       Estimular a tosse e realizar aspiração se tosse ineficaz

·       Cinesioterapia respiratória

·       RPPI quando paciente não colaborar com cinesiot. Respiratória

·       Na presença de drenagem de tórax observar quantidade e aspecto do líquido, permeabilidade do circuito

·       Orientar uso de incentivador inspiratório  nos intervalos das terapias 5 séries de10 vezes,

duas vezes/dia

·       Deambulação  se paciente apresentar condições

 

·       Manter conduta  do segundo dia

·       Manter conduta  do terceiro dia

·       Se a evolução clínica for favorável manter conduta anterior e  diminuir a nº de atendimentos, se for possível

·       Orientação quanto aos exercícios respiratórios  e deambulação sem a presença do Fisioterapeuta

·       Reavaliação Fisioterápica : se o pcte apresentar ausculta sem ruídos adventícios,  melhora radiológica e evolução clínica favorável: dar alta fisioterápica.

 

ORIENTAÇÃO SOBRE O TRATAMENTO FISIOTERÁPICO DURANTE A INTERNAÇÃO

 

1.    Explicar as técnicas de fisioterapia aplicadas enfatizando quais são os objetivos de cada uma delas, orientando a respeito da sensação que o paciente irá sentir durante a manobra.

Tapotagem: Orientar e questionar sensação de desconforto da percussão               sobre o tórax

Compressão: Orientar e questionar sensação de desconforto da compressão das costelas, principalmente quando há dor pleurítica ou presença de dreno de tórax.

Aspiração traqueal:

·        Explicar que utilizamos esta técnica quando a tosse do paciente é ineficaz para a retirada de secreções pulmonares.

·       Orientar ao paciente (ou familiar) como será feito o procedimento, que a introdução da sonda na cavidade nasal causa um desconforto local e quando ocorre a locação da sonda na traquéia. Quando a aspiração for via oral explicar o porque da utilização da guedel e relatar a sensação de náusea que ele pode ocasionar.

·       Orientar em relação a alimentação seja via oral ou sonda antes da aspiração: deverá ser realizada antes das refeições para diminuir riscos de vômitos.

·        Explicar a sensação de tosse intensa e falta de ar.

·       Justificar o uso de oxigênio durante a realização da técnica.

 

RISCOS DO PROCEDIMENTO

 

·       Informar os riscos de sangramento da mucosa nasal

·       Informar a presença de cianose quando a aspiração causar hipoxemia

·       Pode ocorrer episódios de vômitos pela tosse ou náusea causada pela aspiração

 

 

2.Orientar o uso do incentivador inspiratório explicando a importância do exercício de expansibilidade (inspiratório) e não os exercício que enfatizam o ato expiratório.

3.Orientar em relação a realização do ato tussígeno eficaz (quanto maior o volume de gás inalado  melhor a efetividade da tosse)

4. A inaloterapia tem o objetivo de umidificar e fluidificar as secreções das vias aéreas quando realizada somente com soro fisiológico. Pode ser associada ou não a medicamentos inalatórios, conforme prescrição médica. 

 

 

QUESTIONÁRIO PARA VERIFICAÇÃO DO APRENDIZADO DO PACIENTE COM PNEUMONIA

 

1) Você sabe porque é importante fazer exercícios respiratórios quando temos uma pneumonia?

2) Você sabe porque fazemos drenagem postural associada às técnicas de desobstrução brônquica quando há presença de secreção em seu pulmão?

3) Porque é importante fazer os exercícios com o incentivador inspiratório nos intervalos das terapias?

4) Como deve realizar o ato da tosse?

5) Qual a utilidade da inalação?

6) Porque é importante sair da cama e andar o mais precoce possível?

7)  Você sabe porque utilizamos os exercícios com o Bird?

 

 

V. Lista das Abreviações Usadas

 

 

RPPI =

MMSS =

AVDS =

Ø =

Insp =

Resp =

Exs =

Orient =

Dec. =

O2 =

SF =

 

 

Respirador de pressão positiva intermitente

Membros superiores

Atividades da vida diária

Sinal de maior

Inspiração

Respiração

Exercícios

Orientação

Decúbito

Oxigênio

Soro Fisiológico

 

 

VI. Tabelas e Anexos

 

Não aplicável

 

VII. Referências Bibliográficas

 

Centers for Disease Control Prevention (CDC). Guideline for prevention of. nosocomial pneumonia -1994 Am J Infect Control 1994; 22:247-92

 

 

VIII. Data da realização do Protocolo : 02/03/98

                   :

 

 

 

XIV. Referências Bibliográficas

1.    Michael S. Niederman. Principles of antibiotic use and the selection of empiric therapy for pneumonia. Pulmonary Diseases and Disorders – Mc Graw-Hill, 1998: 1939-1949.

2.    Matthew E. Levison. Pneumonia, including necrotizing pulmonary infections (lung abscess).

    Harrison’s Principles of Internal Medicine  - Mc Graw-Hill,1998:1437-1445.

3.    Guidelines for patients with community-acquired pneumonia

      American Thoracic Society, Am Rev Respir Dis, 1993;  vol 148. pp 1418-1426.

4.    Consenso Brasileiro de Pneumonias em Indivíduos Adultos Imunocompetentes, SBPT

Jornal de Pneumologia, vol. 27, suplemento I, Abril 2001

 

 Data da última revisão: Agosto, 2001